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Publié le – Mis à jour le
Depuis 2019, les demandes de médaille d’honneur du Travail et de médaille d’honneur Agricole sont dématérialisées concernant les personnes domiciliées en Essonne.
Les dossiers sont à déposer en ligne :
Des informations complémentaires sont également disponibles le site Internet de la Préfecture de l’Essonne.
Les administrés dépourvus d’ordinateur peuvent effectuer la démarche auprès des permanences numériques (Maisons du Val, des Clos ou du Noyer Renard), des médiathèques, ou dans le cyber-cafés de leur choix.
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu’à ce que j’en décide autrement / uniquement pour (désigner une durée).
J’ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom
pourra, à ma demande, m’accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
pourra être consulté(e) par l’équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et que j’aurai indiquées au médecin,
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de son accord
pourra m’aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée