État civil, Famille : Certificat de vie commune ou de concubinage

Publié le – Mis à jour le

La délivrance est immédiate et gratuite.

Pièces à fournir

Se présenter avec son conjoint muni de :

  • la pièce d’identité pour chacun des conjoints ;
  • un justificatif de domicile commun aux deux conjoints, datant de moins de 3 mois.

Si des enfants sont nés de l’union, ou sont à charge :

  • livret de famille ou actes de naissance.

S’adresser à :

Prise en charge administrative de cure thermale et facturation (Formulaire 11140*04)

 Accéder au Formulaire – Cerfa 11140*04 

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, l’organisme d’assurance maladie vous adressera un document pré-identifié.

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