État civil, Famille : Certificat de vie commune ou de concubinage

Publié le – Mis à jour le

La délivrance est immédiate et gratuite.

Pièces à fournir

Se présenter avec son conjoint muni de :

  • la pièce d’identité pour chacun des conjoints ;
  • un justificatif de domicile commun aux deux conjoints, datant de moins de 3 mois.

Si des enfants sont nés de l’union, ou sont à charge :

  • livret de famille ou actes de naissance.

S’adresser à :

Cure thermale – Questionnaire de prise en charge (accompagné d’une déclaration de ressources). (Formulaire 11139*03)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).