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Publié le – Mis à jour le
Contacter le tribunal de proximité pour la liste des pièces demandées en fonction de votre situation.
La délivrance est gratuite.
Il s’agit d’un modèle / spécimen.
Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes d’assurance maladie.
Il donne accès à la notice n°50040#06.