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Publié le – Mis à jour le
Ce document est un formulaire officiel établi et signé par l’un des parents ou par le responsable légal de l’enfant. Afin de valider cette autorisation, le formulaire doit obligatoirement être accompagné d’une photocopie de la pièce d’identité du parent ou du tuteur qui a signé.
Il est important de noter que le formulaire d’AST ne nécessite aucune validation supplémentaire de la part des autorités administratives. Il n’est donc pas nécessaire de faire authentifier la signature ni de se déplacer à la mairie, à la préfecture ou au commissariat pour légaliser le document. L’ensemble de la démarche peut être réalisée à distance : le formulaire est disponible en ligne et doit simplement être téléchargé et rempli.
Lors d’un voyage à l’étranger, le mineur devra présenter ce formulaire d’AST aux autorités compétentes, notamment aux garde-frontières, lors du contrôle à la frontière.
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu’à ce que j’en décide autrement / uniquement pour (désigner une durée).
J’ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom
pourra, à ma demande, m’accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
pourra être consulté(e) par l’équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et que j’aurai indiquées au médecin,
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de son accord
pourra m’aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée