Publié le – Mis à jour le
La demande doit être faite à la mairie du lieu de décès ou à la mairie du dernier domicile du défunt.
La délivrance est immédiate et gratuite si demandée sur place.
Faire la démarche en ligne sur Mon Espace perso.
Adresse :
Mairie – Centre administratif
place du Général de Gaulle
91200 Athis-Mons
Horaires :
• lundi, mardi, jeudi, vendredi : 08h30-12h30 & 13h30-17h00
• mercredi : 13h30-17h00
• samedi : 08h30-12h00
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu’à ce que j’en décide autrement / uniquement pour (désigner une durée).
J’ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom
pourra, à ma demande, m’accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
pourra être consulté(e) par l’équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et que j’aurai indiquées au médecin,
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de son accord
pourra m’aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée
